Жалған шағымдар туралы заңның бөлігі ретінде алаяқтықпен күресу үшін үкімет 72 сағаттық ереже мен Medicare жүйесіне көбірек назар аударуда. Бұл ереже аурухана әкімшілерінің бас ауруы болуы мүмкін, себебі өтемақыға шоттарды жіберу кезінде ережелерді байқаусызда бұзу оңай.
72 сағат ережесі және медициналық көмек
72 сағат ережесі Medicare перспективалық төлем жүйесінің (PPS) бөлігі болып табылады. Ережеде стационарға түскенге дейін 72 сағат ішінде орындалатын кез келген амбулаторлық диагностикалық немесе басқа медициналық қызметтер бір шотқа біріктірілуі керек делінген. Ережені тұжырымдаудың тағы бір тәсілі - стационарлық қызмет көрсетуден кейін 72 сағат ішінде орындалатын амбулаториялық қызметтер бір шағым болып саналады және бөлек емес, бірге төленуі керек.
72 сағат ережесінде қамтылған диагностикалық қызметтердің мысалдарына мыналар жатады:
- Зертханалық жұмыс
- Рентгенология
- Ядролық медицина
- КТ сканері
- Анестезия
- Кардиология
- Остеопатиялық қызметтер
- ЭКГ
- EEG
Байланысты емес диагностикалық қызметтер кіреді
72 сағаттық ереженің ең түсініксіз аспектілерінің бірі - стационарлық операциямен байланысты емес амбулаторлық қызметтерді біріктіруге болады.
Мысалы, науқас аурухананың амбулаториясына барып, аяғын рентгенге түсірді делік. Ол аяғындағы ауырсынуды сезінеді және оны тексеру керек. Бұл басқа шағымдардан бөлек, өз бетінше есептелетін сияқты. Алайда, егер сол науқас бұрын жоспарланған стационарлық операция үшін 72 сағат ішінде ауруханаға қаралса, аяқтың рентгенографиясы операциямен бірге шотқа түседі. Операция тіпті оның аяғында болуы керек емес. Бұл жүрекке операция сияқты мүлдем қатысы жоқ процедура болуы мүмкін. Бұл сценарийдің маңызды бөлігі - рентген диагностикалық қызмет болды.
Басқа қызметтерді алып тастауға болады
«Диагностикалық қызметтер» мен «басқа қызметтер» арасындағы айырмашылық 72 сағат ережесі мен Medicare қалай жұмыс істейтінін түсінудің кілті болып табылады. Екеуінің арасындағы айырмашылықты көру үшін басқа сценарийді қарастырайық. Жоғарыдағыдай науқас аяғында артрит барын байқағаннан кейін келесі күні емханаға физиотерапия сеансына оралады. Оның аяғындағы физиотерапия оның бұрын жоспарланған жүрек операциясына қатысы жоқ болғандықтан, физиотерапияны жүрек операциясынан бөлек төлеуге болады.
Алайда бұл ережеден ерекшелік бар. Егер физиотерапия оның 72 сағат ішінде жасаған хирургиясымен байланысты болса, онда физиотерапия стационарлық хирургиямен біріктіріледі, өйткені олар байланысты. Мысал ретінде біздің науқасты қолданатын болсақ, егер ол шұғыл түрде аяғына ота жасатса, терапия біріктіріледі, өйткені терапия операция жасалған аяғына жүргізілді.
Есепке алу
Шоттардың дұрыс өңделгеніне (және төленгеніне) көз жеткізу үшін аурухана тиісті жазбаларды жүргізуі керек. Бұл Medicare әр пациентті диагностикамен байланысты топқа (DRG) жіктей алатындай етіп жасалған. Әрбір медициналық шот талаптарға сай болу үшін келесі ақпаратты қамтуы керек:
- Диагностика (науқастың ауруханаға түсуінің негізгі себебі)
- Асқынулар және қатар жүретін аурулар (екінші диагноз)
- Орындалған процедуралар
- Науқастың жасы
- Жынысы
- Шығаруға бейімділік (бұл әдеттегі ме, әлде пациент ауыстырылды ма, т.б.)
Талапқа сай болу
Көріп отырғаныңыздай, Medicare-ді қателесіп екі есе көбейту өте оңай. Егер аурухана бұл әрекетімен ұсталса, оларға үлкен айыппұл салынады. Заңды сақтауға көмектесу үшін кейбір ауруханалар шын мәнінде жинақталуы керек бөлек шоттарды анықтауға көмектесу үшін компьютерлік аудит әдістеріне (CAATs) жүгінеді.
